PATIENT INFORMED CONSENT FORM

১. টেলিমেডিসিন সেবা সম্পর্কে সম্মতিঃ

আমি ঘোষণা করছি যে, আমি স্বেচ্ছায় অনলাইন টেলিমেডিসিন সেবা গ্রহণ করতে সম্মত হয়েছি।

আমি বুঝতে পেরেছি যে এই সেবা ভিডিও, অডিও অথবা অন্যান্য ইলেকট্রনিক যোগাযোগ ব্যবস্থার মাধ্যমে প্রদান করা হবে এবং এটি সরাসরি (In-person) চিকিৎসার বিকল্প নয়।

২. চিকিৎসকের পরিচয়ঃ

আমি বুঝতে পেরেছি যে আমার পরামর্শ প্রদানকারী চিকিৎসকের পরিচয়, যোগ্যতা এবং প্রযোজ্য ক্ষেত্রে নিবন্ধন নম্বর আমাকে জানানো হবে।

যদি কোনো বিদেশি বিশেষজ্ঞ (Foreign Specialist) আমার কেস পর্যালোচনা করেন, তাহলে তার ভূমিকা, প্রযোজ্য ক্ষেত্রে, Expert Opinion/Second Opinion হিসেবে হতে পারে।

৩. টেলিমেডিসিনের সীমাবদ্ধতাঃ

আমি বুঝতে পেরেছি যে:

• চিকিৎসক আমাকে শারীরিকভাবে পরীক্ষা করতে পারবেন;
• প্রযুক্তিগত সমস্যা (ইন্টারনেট, ভিডিও বা অডিও) পরামর্শে প্রভাব ফেলতে পারে;
• কিছু ক্ষেত্রে সঠিক রোগ নির্ণয়ের জন্য সরাসরি হাসপাতালে উপস্থিত হওয়া বা অতিরিক্ত পরীক্ষা প্রয়োজন হতে পারে।

৪. জরুরি চিকিৎসাঃ

আমি বুঝতে পেরেছি যে এই প্ল্যাটফর্ম জরুরি চিকিৎসা (Emergency Service) প্রদান করে না।

যদি আমার তীব্র বুকব্যথা, শ্বাসকষ্ট, স্ট্রোকের লক্ষণ, অচেতনতা, অতিরিক্ত রক্তক্ষরণ বা অন্য কোনো জীবন-ঝুঁকিপূর্ণ অবস্থা দেখা দেয়, তাহলে আমি অবিলম্বে নিকটস্থ হাসপাতাল বা জরুরি বিভাগে যাব।

৫. সঠিক তথ্য প্রদানের দায়িত্বঃ

আমি নিশ্চিত করছি যে:

• আমি আমার স্বাস্থ্য-সংক্রান্ত তথ্য যথাসম্ভব সঠিকভাবে প্রদান করেছি;
• কোনো গুরুত্বপূর্ণ তথ্য ইচ্ছাকৃতভাবে গোপন করিনি;
• আমার দেওয়া তথ্যের ভিত্তিতেই চিকিৎসক পরামর্শ প্রদান করবেন।

৬. Privacy ও Confidentiality:

আমি সম্মতি দিচ্ছি যে আমার:

• Medical History
• প্রেসক্রিপশন
• পরীক্ষার রিপোর্ট
• ইমেজিং রিপোর্ট
• Consultation Note
• প্রয়োজনীয় ব্যক্তিগত তথ্য

চিকিৎসা প্রদান, Follow-up, Quality Assurance এবং আইনগত বাধ্যবাধকতা পালনের উদ্দেশ্যে নিরাপদভাবে সংরক্ষণ ও ব্যবহার করা হতে পারে।

আমার তথ্য আমার অনুমতি বা আইনি বাধ্যবাধকতা ব্যতীত অপ্রয়োজনীয়ভাবে তৃতীয় পক্ষের কাছে প্রকাশ করা হবে না।

৭. Cross-Border Data Transfer:

যদি Foreign Specialist-এর মতামত প্রয়োজন হয়, তাহলে আমি সম্মতি দিচ্ছি যে আমার চিকিৎসা-সংক্রান্ত তথ্য নিরাপদ উপায়ে বিদেশে অবস্থানরত Specialist-এর কাছে পাঠানো হতে পারে, প্রযোজ্য আইন ও প্ল্যাটফর্মের নীতিমালা অনুযায়ী।

৮. Consultation Recording:

আমি Consultation Recording-এ সম্মতি দিচ্ছি।

আমি বুঝতে পেরেছি যে Recording হলে তা শুধুমাত্র আইন, Quality Assurance বা Clinical Documentation-এর বৈধ উদ্দেশ্যে ব্যবহার করা হবে।

৯. Prescription:

আমি বুঝতে পেরেছি যে:

• চিকিৎসক তার Professional Judgment অনুযায়ী প্রেসক্রিপশন প্রদান করবেন;
• সব ক্ষেত্রে অনলাইনে প্রেসক্রিপশন দেওয়া সম্ভব নাও হতে পারে;
• প্রয়োজন হলে আমাকে সরাসরি হাসপাতালে বা বিশেষজ্ঞের কাছে যেতে বলা হতে পারে।

১০. কোনো ফলাফলের নিশ্চয়তা নয়ঃ

আমি বুঝতে পেরেছি যে কোনো চিকিৎসক বা প্ল্যাটফর্ম নির্দিষ্ট রোগমুক্তি, নির্দিষ্ট সময়ে সুস্থ হওয়া বা নির্দিষ্ট চিকিৎসা-ফলাফলের নিশ্চয়তা দিতে পারে না।

১১. Payment ও Refund:

আমি প্ল্যাটফর্মের Payment, Cancellation এবং Refund Policy পড়েছি এবং তা মেনে নিতে সম্মত।

১২. অভিযোগ (Complaint):

যদি আমার কোনো অভিযোগ থাকে, তাহলে আমি প্ল্যাটফর্মের নির্ধারিত Complaint Procedure অনুসরণ করব।

১৩. Foreign Specialist সম্পর্কে সম্মতিঃ

আমি বুঝতে পেরেছি যে:

• আমার কেস একজন বিদেশি Specialist-এর কাছে Expert Opinion বা Second Opinion-এর জন্য পাঠানো হতে পারে।
• আমার Medical Record, Laboratory Report, Imaging Report এবং অন্যান্য প্রাসঙ্গিক তথ্য বিদেশি Specialist-এর সঙ্গে শেয়ার করা হতে পারে।
• যেখানে বাংলাদেশের আইন বা নিয়ন্ত্রক কাঠামো প্রযোজ্য, সেখানে Final Clinical Decision এবং Prescription যথাযথভাবে অনুমোদিত/নিবন্ধিত বাংলাদেশি চিকিৎসক প্রদান করতে পারেন।

১৪. সম্মতি ঘোষণা:

আমি ঘোষণা করছি যে:

• আমি এই Consent Form সম্পূর্ণ পড়েছি অথবা আমাকে পড়ে শোনানো হয়েছে।
• আমার প্রশ্ন করার সুযোগ ছিল এবং প্রয়োজনীয় ব্যাখ্যা পেয়েছি।
• আমি স্বেচ্ছায় এই Telemedicine Consultation গ্রহণ করছি।
• আমি আমার চিকিৎসা-সংক্রান্ত তথ্য ব্যবহারের জন্য উপরে বর্ণিত সীমার মধ্যে সম্মতি প্রদান করছি।
• আমি বুঝতে পেরেছি যে প্রয়োজন হলে আমাকে সরাসরি হাসপাতালে যেতে বলা হতে পারে।
• আমি Platform-এর Privacy Policy এবং Terms & Conditions মেনে নিতে সম্মত।